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Gestión de Salud y Seguridad Ambiental en
Laboratorios y Establecimientos de Salud Pública
Dr. Jaime J. Cornejo

Resumen
Gestión de Salud y Seguridad Ambiental en Establecimientos de Salud Pública
Una Estrategia Efectiva para Implementar Normativa Ambiental
El Plan Maestro de Salud y Seguridad

Resumen Dentro del marco definido por el Decreto 745 del Ministerio de Salud de Chile, se hace necesario crear Planes de Gestión de Salud y Seguridad para proveer a los trabajadores y profesionales de la salud de lugares de trabajo libre de riesgos y peligros conocidos. Entre éstos se encuentran la infección por Virus de la Hepatitis B (VHB) y Virus del SIDA (VIH), y la exposición a materiales peligrosos o tóxicos, tales como sustancias químicas o basura médica.
El presente trabajo presenta una visión del problema aplicable a hospitales y clínicas médicas en términos de como identificar los riesgos, como minimizar o evitar la exposición a ellos y como organizar e implementar un Plan Maestro de Salud y Seguridad que combine adecuadamente las características y operaciones específicas del centro salud con los requerimientos de la normativa ambiental y de salud y seguridad vigente en Chile.
El esquema planteado es fruto de una conceptualización del problema de gestión intrínseco a la implementación de normas de protección ambiental y de salud y seguridad, visión que es aplicable incluso en sistemas más avanzados de legislación ambiental en el plano internacional. Así, se plantea que una gestión equivalente en todos los aspectos a la aquí descrita es aplicable a laboratorios de química y biología con actividades de docencia e investigación.

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Gestión de Salud y Seguridad Ambiental en Establecimientos de Salud Pública

Las regulaciones de salud y seguridad establecidas por el Decreto 745 de 1993, del Ministerio de Salud de Chile, han impuesto requerimientos de cumplimiento muy estrictos en muchos lugares de trabajo que realizan operaciones potencialmente riesgosas. Entre éstos se encuentran industrias, centros de salud, y laboratorios químicos y biológicos. La evidencia indica que en la mayoría de dichos lugares en Chile, cuando no existe un desconocimiento total de la normativa y sus alcances, el grado de cumplimiento es totalmente insuficiente, en particular cuando las operaciones locales requieren hacer uso de la normativa relacionada como la establecida en la Ley de Bases del Medio Ambiente o en la Norma Provisoria para Residuos Industriales Líquidos.

Es importante señalar que, previo a cualquier esfuerzo de implementación o gestión para el cumplimiento con la normativa ambiental, se debe tener una comprensión cabal de la filosofía y los objetivos de las regulaciones y estándares que aplican. La normativa chilena sigue el esquema internacionalmente aceptado para legislación ambiental y salud y seguridad, esto es, tiene dos objetivos principales:

  • Protección de la salud de las personas y
  • Protección del medio ambiente físico
La protección de la salud de las personas queda establecida en las regulaciones al recomendar protocolos para prevenir o remediar la exposición de personas a agentes químicos, físicos o patogénicos, para prevenir heridas o accidentes en el lugar de trabajo, y para proporcionar condiciones de trabajo seguras.

La protección del medio ambiente físico queda establecida cuando las regulaciones establecen que se debe tener un ambiente libre de peligros conocidos, y de paso explican como prevenir y remediar los derrames de productos o basuras de naturaleza química o biológica y como controlar apropiadamente esos desechos, en especial si son considerados peligrosos o tóxicos.

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Figura 1 
Riesgos en Centros de Salud 

Los Riesgos incluyen exposición a: 

    Virus de la hepatitis B (VHB) 
    Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 
    Sustancia químicas 
Se requiere un PLAN DE SALUD Y SEGURIDAD
basado en el Decreto 745
Figura 2
Naturaleza de los Riesgos
    VHB 
      Infecta el hígado 
      de larga vida fuera del cuerpo.

      Puede implicar problemas serios,

      incluso fatales como cirrosis, cáncer al hígado 

      o enfermedad crónica 
    VIH 
      Causa el SIDA 
      Ataca el sistema inmunológico.

      Síntomas iniciales: 

      Fiebre 

      Pérdida del apetito. 

      Fatiga crónica. 

      Irritación a la piel.
    Indicadores del SIDA:
      Neumonía Pneumocystis Carinii
      Sarcoma de Kaposi 
    Sustancias Químicas 
      Inflamabilidad
      Efecto tóxico

      Alergias

      Cáncer

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Cuando se implementan regulaciones en base a las orientaciones antes indicadas, existen tres principios básicos de operación que son:

  • Prevención
  • Remedio y
  • Educación
El principio de Prevención se refiere a crear planes que relacionan el riesgo potencial dado por la naturaleza de las operaciones locales con prácticas de trabajo seguras indicadas en las regulaciones (por ejemplo, el uso de precauciones universales en los centros de salud), y prácticas de ingeniería o control para separar físicamente la fuente de riesgo de los trabajadores cuando éstos están ejecutando el trabajo (por ejemplo, usar una campana de extracción cuando se trabaje con reactivos peligrosos en el laboratorio de química).

El principio de Remedio, que da cuenta de nuestra habilidad humana intrínseca de cometer errores, establece la necesidad de crear protocolos por escrito acerca de como proceder en caso de emergencia, de como usar los equipos y materiales de emergencia, y como requerir y coordinar la asistencia externa, en particular, para proporcionar tratamiento médico de emergencia y controles médicos posteriores en caso de accidentes en el sitio de trabajo.

El principio de Educación establece la necesidad de comunicar a los trabajadores, por medio de programas específicos de capacitación en el lugar de trabajo, los fundamentos de los planes desarrollados y como las regulaciones se relacionan con sus obligaciones de trabajo regulares.

La Prevención, el Remedio, y la Educación son principios de naturaleza y acción continua puesto que tienen que adaptarse a los mejoramientos y modificaciones que se hagan a los planes escritos de implementación de las regulaciones, en especial cuando hay cambios de personal, de procedimientos o de regulaciones.

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Todo esto nos lleva al centro del problema de como poner a funcionar la normativa y los estándares pertinentes. En términos legales, cuando cada lugar de trabajo funciona de acuerdo a, y dentro de, las regulaciones, decimos que estamos cumpliendo con la normativa. Alcanzar el grado de cumplimiento deseado es nuestro problema, y éste es un problema de gestión.

Se reporta aquí la extensión de una estrategia muy efectiva para implementar la normativa ambiental y de salud y seguridad. La estrategia es efectiva porque enfoca el cumplimiento con la normativa como lo que ésta realmente es, un problema de gestión, y porque simplifica el enfoque al tiempo que proporciona herramientas para un tratamiento riguroso.

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Una Estrategia Efectiva para Implementar Normativa Ambiental

Como cualquier problema en ciencia, el problema de cumplir con la normativa vigente puede ser resuelto si lo dividimos en problemas más pequeños. Dos de estas subdivisiones la constituyen la Implementación para Cumplimiento, una fase que incluye operaciones tales como la creación del plan escrito, su implementación, y la capacitación de los empleados por primera vez, y la Gestión Continua para Cumplimiento. Esta última fase es permanente para cumplimiento en el tiempo e incluye educación continua, y los cambios en la operación principal, los procedimientos específicos, o las regulaciones.

Fase I: Implementación para Cumplimiento con la Normativa

La implementación para cumplimiento con la normativa comienza con la transformación de la operación principal en un conjunto de procedimientos locales que pueden ser descritos como Procedimientos Estándar de Operación, lo cual incluye una adaptación de las regulaciones a la lógica y la naturaleza del trabajo involucrados en cada procedimiento. En el presente contexto, un Procedimiento Estándar de Operación en el lugar de trabajo es una descripción estructurada de cada actividad u operación específica de una manera secuencial y paso a paso, con indicación de los materiales utilizados (algunos estarán regulados y pueden ser peligrosos o tóxicos), el equipo utilizado (con anotaciones en referencia a alcance de la aplicación, eficiencia y la estrategia de mantenimiento), y la manera como las regulaciones se relacionan o se aplican a la actividad en cada paso de la descripción. El Procedimiento Estándar de Operación indica claramente cuando, como y por que se debe utilizar cierto equipo específico de protección personal, indica y justifica el uso de ciertas condiciones de trabajo seguras para realizar tareas especificas, usar equipos o manipular materiales, y finalmente indica los pasos a seguir una vez concluido el procedimiento fundamental, tales como la limpieza del lugar, desarmar los equipos, y disponer de los materiales que no fueron utilizados o de la basura regulada y no regulada. Esto se realiza en forma más efectiva con la participación activa de los trabajadores que laboran o están a cargo de cada procedimiento.

La implementación para cumplimiento conduce al Plan Maestro de Salud y Seguridad, el cual es la combinación lógica de los procedimientos estándar de operación con las regulaciones de acuerdo a las recomendaciones que aparecen en el texto legal para la actividad particular.

 

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El Plan Maestro de Salud y Seguridad

Contiene los procedimientos estándar de operación, además de las regulaciones adaptadas al tipo de trabajo local, incluyendo la lógica y el procedimiento de respaldo. El plan está altamente estructurado (ver fig. 5), lo cual facilita la gestión. La capacitación fluye en forma natural de este plan de cumplimiento y los trabajadores se relacionan muy bien con su contenido y alcances porque es un reflejo de lo que hacen diariamente y todo adquiere sentido para ellos. Efectivamente, además de obtener una profunda comprensión de las medidas de salud y seguridad, ellos logran una comprensión más profunda de su propia operación.

Un buen plan maestro de salud y seguridad describe claramente como manejar las situaciones más difíciles de todas: las situaciones de emergencia. Debido a que estas son situaciones poco comunes y nuestra condición humana nos hace muchas veces negar que puedan ocurrir, es difícil llamar la atención para mantener una actitud vigilante en esta área tan crítica. Nuestra experiencia práctica indica que la mitad del período de capacitación debe ser siempre dedicado enteramente a simular situaciones de emergencia y otros desastres para verificar y ejercitar el grado preparación para dicha situación.
 

Figura 3
Precauciones Universales en Centros de Salud: 
    Tratar la sangre y otros materiales potencialmente infecciosos como si fueran infecciosos. 
    Usar guantes para manipular materiales. 
    Usar batas, máscaras y lentes de seguridad cuando exista potencial de salpicaduras de fluidos potencialmente infecciosos.
    Prevenir pinchazos con agujas hipodérmicas. Disponer de agujas usadas en contenedores a prueba de rupturas por pinchazos. 
    Descontaminar (o disponer de), usando equipo y medios adecuados, todo equipo o prenda de vestir contaminados. 
    Reportar exposiciones para adecuado tratamiento médico y seguimiento. 

Es muy importante entender que las regulaciones exigen un tratamiento médico competente durante y después de cada emergencia, especialmente a lo que refiere en medidas de atención oportuna cuando los trabajadores han sido expuestos, por ejemplo, a sustancias químicas o patógenas de la sangre, lo cual podría conducir a problemas de salud de carácter permanente.

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La estrategia de respuesta a emergencias es crítica y se apoya en los principios de operación fundamentales: cuando la prevención falla tenemos que estar preparados con estrategias de remedio, por lo tanto necesitamos educación continua en ambos aspectos del problema. De esta manera, la Implementación para Cumplimiento es una operación que será efectiva sólo cuando se lleva a cabo paso a paso y sobre la base de una adaptación sistemática de las regulaciones a las operaciones locales, los procedimientos específicos, los principios de ciencia y tecnología que los rigen, y la lógica de trabajo. Estos componentes se conceptualizan y se representan en estructuras de árbol (ver figura 5), lo cual facilita enormemente la organización del plan, su implementación, práctica y la consiguiente educación y capacitación del personal. Esta misma estructura se puede utilizar más adelante como la base de la gestión continua para cumplimiento.
 

Figura 4
Controle las Fuentes de Infección 
    Contenedores de sangre, fluidos o basura son a prueba de rupturas o escapes. 
    Contenedores son de color ROJO o llevan el símbolo de PELIGRO BIOLOGICO. 
    Contenedores de descontaminación en caso de exposición.
    Superficies se desinfectan. 
    Utensilios se esterilizan. 
    Cubrir para proteger. 
    Lavado de manos y piel expuesta. 
    Minimizar el salpicar o rociar fluidos 

En este esquema, cada plan maestro de salud y seguridad es único porque refleja los aspectos particulares y la naturaleza exacta de la operación específica que cae bajo las regulaciones. Por lo tanto, nunca podrá haber una versión genérica de un plan de cumplimiento porque las operaciones son diferentes para lugares de trabajo diferentes. Según esto, la implementación para cumplimiento significa construir el eslabón que falta entre un conjunto de normas y regulaciones y la naturaleza exacta de la operación en el lugar de trabajo particular que está siendo considerado, y ese eslabón es muy particular y único.

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En definitiva, un nivel adecuado de cumplimiento con la normativa se alcanza cuando aceptamos que ello es antes que nada un problema de gestión a resolver. En cuanto problema, requiere una definición clara en cuanto a que hacer, lo que a su vez requiere encontrar una solución, esto es, una estrategia que muestra como implementamos (los métodos) y como comunicamos el resultado final (el programa de capacitación). La solución al problema se basa en el conocimiento específico y la lógica asociados que establecen por qué un método o paso particular se utiliza, e incluye el conocimiento científico de respaldo a las regulaciones y la base de conocimientos relacionados con la naturaleza de las operaciones siendo reguladas. La respuesta al problema es el plan de cumplimiento totalmente estructurado: EL PLAN MAESTRO DE SALUD Y SEGURIDAD.

Se presenta a continuación una descripción estructurada de la gestión ambiental requerida para las operaciones y actividades de un centro de salud que se relacionan con las regulaciones, el cual puede hacerse extensivo a laboratorios químicos y biológicos. La figura 5 enfatiza que es conveniente destacar la operación local (la labor específica que los trabajadores realmente realizan) en la sección especial de Procedimientos Estándar de Operación en la estructura del plan, y usar una sección diferente para describir los Métodos de Cumplimiento, esto es, la sección que muestra como las regulaciones han sido implementadas-   en el lugar de trabajo. La razón para esto es que los trabajadores no operan al nivel de gestión, y los métodos de cumplimiento esencialmente requieren el uso de una estrategia de gestión. Después de esto, se describe el programa educacional, seguido por el sistema de referencia de archivo de datos, dos actividades que también necesitan principios de gestión.

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Fase II: Gestión Continua para Cumplimiento

Después que alcanzamos el cumplimiento, el desafío es permanecer dentro de la normativa, para lo cual necesitamos gestión continua para cumplimiento. Una vez más, si se visualiza todo como un problema por resolver se facilita la tarea, y podemos decir que la implementación inicial fue la primera solución a nuestro problema. Puesto que sabemos que las soluciones pueden ser mejoradas, que los problemas cambian, y que los planes siempre pueden ser puestos al día, nos damos cuenta que necesitamos un plan de gestión que de cuenta de la puesta al día y de los cambios.

La rama Sistema de Información en la estructura de árbol del Plan Maestro (figura 5) representa la entrada a la Gestión Continua para Cumplimiento. Esta visión complementa la estructura de las actividades de gestión más específicas que son necesarias para mantener el cumplimiento con la normativa en el lugar de trabajo específico. De esta manera, los elementos que habrá que agregar a la estructura de la

Esquema 5 incluyen protocolos para,

  • La actualización de los procedimientos estándar de operación y, si se usan productos químicos, de las hojas de datos de seguridad de materiales, incluyendo informar a los trabajadores de los cambios
  • La actualización del programa de capacitación y del sistema de archivo, incluyendo informar a los trabajadores de las fechas y de los cambios
  • La actualización, en coordinación con clínicas externas, de archivos médicos y establecer atención médica preventiva y de emergencia, incluyendo informar a los trabajadores de los procedimientos a seguir.
  • La gestión para manejo de basura, incluyendo contratos de servicio con proveedores externos, y operaciones de disposición de residuos y archivos asociados
  • La adquisición y renovación oportuna de materiales y equipos de seguridad, incluyendo inventario y control.


El permanecer dentro de un esquema de cumplimiento es la parte mas difícil cuando se trata de cumplir con normativas de medio ambiente, salud y seguridad. El esquema presentado aquí demuestra que la tarea se facilita enormemente si se considera el cumplimiento con la normativa como un proceso de gestión que es sistemático, y requiere planificación, documentación, mantención de archivos, además de control y coordinación permanentes.

Tal como se indica en la figura 5, el esquema planteado es aplicable, por ejemplo, a la gestión de salud y seguridad de laboratorios de docencia o investigación en química y biología. En tal caso, aparte de enfatizar lo referente a almacenamiento y manejo de sustancias químicas (en que las hojas de datos de seguridad de materiales juegan un rol fundamental) y lo particular de las operaciones y métodos de prevención de riesgos, además de los métodos de tratamiento o disposición de desechos, el esquema conceptual es esencialmente el mismo presentado en la fig. 5. Se demuestra de este modo cuan fundamental resulta la estructuración del conocimiento para su adecuada aplicación. Esquemas de este tipo son de extraordinaria utilidad para simplificar la aplicación de normas estrictas y de amplio alcance.

Referencias

1.- Cornejo, J.J. A Urique, Effective Approach to Implement and Educate on OSHA'S Chemical Hazard Communication and Bloodborne Pathogens Standards. Proceedings of the 206th American Chemical Society National Meeting, Chicago, 1993.

2.- WHO/IUPAC. Chemical Safety Matters, University Press, Cambridge, 1992

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